心律失常

正常心律起源于窦房结,频率60次~100次/min(成人),比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室,传导时间恒定(成人0.12~1.21秒);冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定(<0.10秒)。 心律失常(cardiacarrhythmia)指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。"心律紊乱";或"心律不齐";等词的含义偏重于表示节律的失常,心律失常既包括节律又包括频率的异常,更为确切和恰当。**

病因** 心律失常可见于各种器质性心脏病,其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病(简称风心病)为多见,尤其 在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心 脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。

分类 一、冲动形成异常    (一)窦性心律失常 ① 窦性心动过速;② 窦性心动过缓;③ 窦性心律不齐;④ 窦性停搏。    (二)异位心律    1 .被动性异位心律 ① 逸搏(房性、房室交界区性、室性);② 逸搏心律(房性、房室交界区性、室性)。    2 .主动性异位心律 ① 期前收缩(房性、房室交界区性、室性);② 阵发性心动过速(房性、房室交界区性、房室折返性、室性);③ 心房扑动、心房颤动;④ 心室扑动、心室颤动。    二、冲动传导异常    1 .生理性干扰及房室分离。    2 .病理性 ① 窦房传导阻滞;② 房内传导阻滞;③ 房室传导阻滞;④ 束支或分支阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)或室内阻滞。    3 .房室间传导途径异常预激综合征。    按照心律失常发生时心率的快慢,可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。** ** 西医治疗 心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外,尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。 1.病因治疗:包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能(如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等),以及去除导致心律失常发作的其它诱因(如电解质失调、药物不良副作用等)。 2.药物治疗:缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和(或)加速传导的药物,如拟交感神经药(异丙肾上腺素等)、迷走神经抑制药物(阿托品)或碱化剂(克分子乳酸钠或碳酸氢钠)。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物,如迷走神经兴奋剂(新斯的明、洋地黄制剂)、拟交感神经药间接兴奋迷走神经(甲氧明、苯福林)或抗心律失常药物。 目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上,常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类(Vaugham Williams法)。 ①第一类抗心律失常药物又称膜抑制剂。有膜稳定作用,能阻滞钠通道。抑制0相去极化速率,并延缓复极过程。又根据其作用特点分为三组。Ⅰa组对0相去极化与复极过程抑制均强。Ⅰb组对0相去极化及复极的抑制作用均弱;Ⅰc组明显抑制0相去极化,对复极的抑制作用较弱。 ②第二类抗心律失常药物即β肾上腺素受体阻滞剂,其间接作用为β-受体阻断作用,而直接作用系细胞膜效应。具有与第一类药物相似的作用机理。这类药物有:心得安,氨酰心安,美多心安,心得平,心得舒,心得静。 ③第三类抗心律失常药物系指延长动作电位间期药物,可能系通过肾上腺素能效应而起作用。具有延长动作电位间期和有效不应期的作用。其药物有:溴苄铵、乙胺碘呋酮。 ④第四类抗心律失常药物系钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。其药物有:异搏定、硫氮艹卓酮、心可定等。 ⑤第五类抗心律失常药物即洋地黄类药物,其抗心律失常作用主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰、毒毛旋花子甙K+、地高辛等。 ⑥除以上五类抗心律失常药物外,还有司巴丁、卡泊酸、门冬氨酸钾镁、阿马灵、安地唑啉、常咯啉、醋丁酰心安、心得宁等。 3.非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经,心脏起搏器,电复律,电除颤,电消融,射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常,以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室,维持心脏活动;亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动,通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动,用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏,使正常和异常起搏点同时除极,恢复窦房结的最高起搏点。为了保证安全,利用患者心电图上的R波触发放电,避免易惹期除极发生心室颤动的可能,称为同步直流电复律,适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全,是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法,但并无预防发作的作用。

中药治疗 心律失常是临床常见病,其症状主要包括胸闷、气短、头痛、耳鸣、健忘、失眠、乏力等。究其病机,多是心脏气血阴阳亏虚及内伤七情、外感六淫、痰湿阻滞、水饮内停、气滞血瘀等。除汤剂外,应用中成药对该病进行辨证论治,也能取得很好的疗效。 虚 症 心脾两虚:胸闷,怔忡,心悸气短,失眠多梦,思虑劳心则甚,疲乏,眩晕健忘,面色无华,唇淡等。治宜补血养心,益气安神,药用归脾丸。 心虚胆怯:心悸善惊,烦躁痰多,食少泛恶,舌苔黄腻等。治宜镇惊定志安神,药用安神定志丸。 气阴两虚:心悸不安,气短乏力,动则加剧,胸部闷痛,失眠多梦,盗汗,神倦懒言等。治宜益气养血,活血通络,清心安神,药用参松养心胶囊;或用稳心颗粒以益气养阴、定悸复脉、活血化瘀,而主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头晕心悸、胸闷胸痛,以及室性早搏、房性早搏等症状。 气血虚:心气虚寒,心悸易惊,失眠多梦,健忘。药用柏子养心丸以补气、养血、安神。 阴虚火旺:心悸易惊,心烦失眠,头晕目眩,耳鸣,口舌糜烂疼痛,口燥咽干,五心烦热,盗汗,急躁易怒等。药用天王补心丹,可滋阴降火,宁心安神。 心阳不振:心悸、动则更甚,形寒肢冷,胸闷气短,自汗,畏寒喜暖。治宜回阳救逆,益气固脱,药用参附注射液或心力丸以温阳益气,活血化瘀。 实症 气滞血瘀:心悸胸闷,心痛时作,痛如针刺,肋痛,舌质暗,或见瘀斑等。可选用理气活血的血府逐瘀胶囊及其口服液治疗。 痰火扰心:胸中郁热,头目眩晕,痰涎壅盛,心悸时作时止,受惊易作,烦躁不安,失眠多梦,痰多泛恶,便干溲黄,舌苔黄腻等。治宜清心解毒,镇惊安神,化痰熄风,可选牛黄清心丸。

其他疗法 **耳针 ** (一)取穴    主穴:内分泌、心、交感、神门、枕。    配穴:皮质下、小肠、肾,心动过速加耳中,心房颤动加心脏点。    心脏点位置:屏上切迹微前凹陷后下缘。    (二)治法    一般心律失常均取主穴3~4个,酌加1~2个配穴。中强刺激,留针1小时。如为阵发性心动过速,取耳中为主穴,配主穴2~3个,留针30分钟~1小时;心房颤动取心脏点为为穴,加配2~3个其他穴位,留针30分钟,手法应轻,以防晕针。留针期间,均宜行针2~3次。每日治疗1次,重者日可2次。     **耳穴压丸 ** (一)取穴    主穴:心、小肠、口、神门、三焦。    (二)治法    每次取3~4穴,先用耳部信息探测仪,在在所选耳穴区探及阳性反应点,然后在7×7cm之伤湿止痛膏中央放一粒王不留行药籽,贴于耳穴上,按压5分钟致耳部发热。每日按压3~4次,3~4日换贴1次。    **体针(之一) ** (一)取穴    主穴:分为2组。1、心俞、内关;2、厥阴俞、神门。    配穴:早搏加三阴交,心动过速加足三里,心动过缓加素,房颤加膻中、曲池。    (二)治法    主穴每次一组,据症加取配穴。患者取卧位,背俞穴应在穴之外方2分处呈45°进针,斜刺向脊柱,深1~1.5寸,得气后,提插捻转,使针感向前胸放射,以补法或平补平泻法刺激3~5分钟起针;四肢及胸部穴位,深刺,予以中强刺激,平补平泻,留针20分钟,隔5分钟运针1次。如为心动过缓,留针5~10分钟。每日1~2次。    **体针(之二) ** (一)取穴    主穴:分3组。 1、鱼腰;2、内关;3、迎香。    鱼腰穴位置: 眉的中心。    (二)治法    病人静卧,接心电监护仪。上述三组穴位任选一组,均取双侧。迎香穴用2寸针向外下沿鼻唇沟斜刺1.5寸,提插捻转数次,以后每隔2分钟提插捻转数次;内关穴快速进针,给予中、强度刺激。上述2组留针20分钟。鱼腰穴用1.5寸针平刺入皮下0.5寸,得气后留针3分钟,中间行针1次,呈中度刺激。如无效改用药物治疗。    **电针 ** (一)取穴    主穴:内关、间使、郄门、三阴交。    配穴:足三里、心俞、膻中、肾俞。    (二)治法    主穴交替选用,每次二穴,效果不显加取配穴。进针得气后,接通G6805电针仪,连续波,频率每分钟120次,强度以病人能耐受为度,通电15~30分钟。每日1~2次。

饮食疗法 1.枣仁粳米粥    酸枣仁15克,粳米100克。酸枣仁炒黄研成细末。将粳米煮粥,临熟下酸枣面,空腹食用。每日1~2次,1周为1个疗程,可连服数个疗程。    功效:养心安神,滋阴敛汗。    主治:心律失常,属阴虚火旺型,心悸不宁,心烦少寐,头晕目 眩,手足心热,午后潮热,盗汗。    2.莲子粳米粥    莲子30克,粳米50克。先煮莲子如泥,再人粳米煮作粥,空腹食用,每日早晚各服1次。    功效:补血养心,益气安神。    主治:心律失常,属心血不足型,心中悸动不安,神乏无力,面色无华,失眠多梦者。    3.万年青茶    万年青25克,红糖适量。将万年青加水150毫升,煎至50毫升,滤出汁。反复两次。将二汁混合,加人红糖,1日内分3次服完。每日1剂,连用1周。    功效:活血化瘀止痛。    主治:心律失常,属心血瘀阻型,心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,舌质紫暗有瘀点,脉涩或结代。

预防保健 完全预防心律失常发生有时非常困难,但可以采取适当措施,减少发生率。    (1)预防诱发因素一旦确诊后病人往往高度紧张、焦虑、忧郁,严重关注,频频求医,迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治,常造成喧宾夺主,本末倒置。常见诱因:吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食,消化不良,感冒发烧,摄入盐过多,血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的实际情况,总结经验,避免可能的诱因,比单纯用药更简便、安全、有效。    (2)稳定的情绪保持平和稳定的情绪,精神放松,不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以病人要以平和的心态去对待,避免过喜、过悲。过怒,不计较小事,遇事自己能宽慰自己,不看紧张刺激的电视,球赛等。    (3)自我监测在心律失常不易被抓到时,病人自己最能发现问题。有些心律失常常有先兆症状,若能及时发现及时采取措施,可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状,如心悸感,摸脉有"缺脉";增多,此时及早休息并口服安定片可防患于未然。    有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法,当发生时用以往的经验能控制心律失常。如"阵发性室上性心动过速";病人,发作后立即用刺激咽喉致恶心呕吐,或深呼吸动作,或压迫眼球可达到刺激迷走神经,减慢心率的目的,也能马上转复。    (4)合理用药心律失常治疗中强调用药个体化,而有些病人往往愿意接收病友的建议而自行改药、改量。这样做是危险的。病人必须按医生要求服药,并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常,所以,应尽量少用药,做到合理配伍。    (5)定期检查身体定期复查心电图,电解质、肝功、甲功等,因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。    (6)生活要规律养成按时作息的习惯,保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。运动要适量,量力而行,不勉强运动或运动过量,不做剧烈及竞赛性活动,可做气功、打太极拳。洗澡水不要太热,洗澡时间不宜过长。养成按时排便习惯,保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活,不饮浓茶不吸烟。避免着凉,预防感冒。不从事紧张工作,不从事驾驶员工作。