硬脊膜外脓肿

硬脊膜外脓肿,是一种少见的疾病,常因误诊而造成对病人的损害。容易产生硬脊膜外脓肿的因素包括:糖尿病慢性肾病、免疫缺陷、酗酒、恶性肿瘤、静脉内药物滥用、脊柱手术和外伤等。硬脊膜外脓肿较少发生于儿童,虽然有报道7~87岁的病人都曾发病,但好发的发病平均年龄段还是60岁以前认为此病男女发病比例为1∶1,最近的研究资料显示男性更容易受累。

近来,由于硬脊膜外麻醉或其他椎管内穿刺性操作的增加,硬脊膜外脓肿的发病率有所增高;人口的老龄化及静脉内药物的滥用亦是此病增多的原因。绝大多数为继发性。其原发感染灶可为邻近或远隔部位之疮、疖肿或蜂窝织炎等化脓灶,或为各脏器感染,如肺脓肿、卵巢脓肿腹膜炎等也可为全身败血症的并发症。发病部位与解剖特点有密切关系。硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成。硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛,硬脊膜前方此两层紧密相连,并与脊柱后纵韧带接触,实际上无腔隙存在硬脊膜外组织主要在背侧方和外侧方,自颈以下间隙渐增大,胸4~8之间的腔隙达0.5~0.7cm胸9~腰2以下腔隙渐变狭窄,故病变部位以脊髓的背侧、胸腰段最常见,极少发生在上胸段和颈段。

感染途径

  • 1.血源性感染 致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。
  • 2.感染直接蔓延 从脊柱周围化脓性感染灶直接扩散而来如脊柱化脓性骨髓炎、骶尾部瘘管感染等。
  • 3.直接进入 如与脊柱相连通的开放性外伤,腰椎穿刺或硬脊膜外阻滞造成感染。
  • 4.隐源性感染途径不明。

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌等,也偶为真菌,如放线菌、芽生菌等。

发病机制

病菌侵入硬脊膜外间隙后在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝织炎,有组织充血、渗出和大量白细胞浸润,进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血、水肿,脓液逐渐增多而扩散,形成脓肿。脓肿主要位于硬脊膜囊的背侧和两侧,很少侵及腹侧。上下蔓延的范围可达数个节段,在个别情况下可累及椎管全长,甚至向颅内扩散。脓肿多为单发少数病例有多个散在小脓腔与一个主要脓腔相沟通。脓肿的形式和动态改变与致病菌、机体和局部组织的免疫反应、硬脊膜外腔的解剖特点、血管和淋巴系统结构等因素有关。呼吸运动和血管搏动可使椎管内负压差增大,这对炎症通过血管或淋巴系统向硬脊膜外腔扩散具有"吸引";作用。而头和躯干的伸曲活动所引起的脊髓和硬脊膜的移动性,则为脓肿上下扩散创造有利条件。后期由于脓液逐渐吸收,结缔组织增生而最终形成肉芽组织。脓肿除直接机械性压迫脊髓外,还可引起血管的炎性血栓形成,使脊髓的血供发生障碍,最后引起脊髓软化,造成不可逆性损害。

根据炎症的病理形态,硬脊膜外脓肿可分为:

  • 1.急性型 全部为脓液。
  • 2.亚急性型 脓液与肉芽组织并存。
  • 3.慢性型 以炎性肉芽组织为主。临床上以亚急性型和慢性型多见,急性型少见。

临床表现

大多数病例呈现急性进程,少数以炎性肉芽组织成为主要病理特点者,则可表现为亚急性或慢性进程。

1.急性硬脊膜外脓肿

起病时有高热、寒战、全身倦怠、精神不振头痛、血白细胞计数及中性粒细胞数增高全身感染征象,部分病例有脑膜刺激症。早期患者感染病变部背部明显疼痛,病变部位或附近棘突有压痛和叩痛,局部皮肤可有轻度水肿,棘突旁组织有压痛和叩痛由于病变部位神经根受炎症刺激而出现神经根痛,因病变部位不同而向胸、腹部放射,位于腰骶部脓肿可出现下肢疼痛早期出现尿潴留等。随着病情的发展,可逐渐出现下肢乏力,麻木锥体束征。脊髓症状出现后常在一至数天内迅速出现横贯性损害表现为肢体弛缓性瘫痪,感觉障碍合并明显的括约肌功能障碍。

2.亚急性硬膜外脓肿

临床进程和急性相似,只是背痛较明显且时间较长发病1~2周出现神经根痛疼痛每因活动或腹压增加如排便、咳嗽、喷嚏而加重,进一步发展出现脊髓功能损害症状。

3.慢性硬脊膜外脓肿

病程较长,1.5~18个月不等,起病缓慢,有时有低热症状时有起伏进而出现脊髓受压症状,表现为痉挛性截瘫、感觉和括约肌功能障碍。与椎管内肿瘤常难以鉴别。

并发症

脓肿形成后压迫脊髓还可引起血管的炎性血栓形成,使脊髓的血供发生障碍,可能引起瘫痪。

诊断与鉴别诊断

对有化脓感染史的病人特别是起病急有发热、寒战、白细胞增高,甚至有败血症的症状,经过一定时间出现严重局限性胸背痛、叩痛及局部皮肤水肿,如继而有进行性脊髓受压表现者,皆应高度怀疑硬脊膜外脓肿存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出脓液,当可明确诊断。脊柱X线平片、脊髓碘油造影、MRI表现有助于诊断。

硬脊膜外脓肿应与下列疾病鉴别:

  • 1.急性脊髓炎 常无原发化脓感染史,体检无局限性棘突叩击痛或压痛腰背痛也不明显一般在发病后3天内病变节段以下肢体即完全瘫痪,脊髓蛛网膜下腔没有阻塞。
  • 2.脊柱转移癌 常可找到原发癌肿,如肺、乳腺、前列腺或消化道等肿瘤,X线片可见到"手风琴";样椎体压缩和破裂。
  • 3.蛛网膜炎 一般起病缓慢,症状时轻时重感觉障碍分布常不规则,且不能以单节段损害来解释其全部症状;椎管造影时碘油流动缓慢、分散,成不规则的点滴状、条状或片状阴影碘油受阻端的边缘不整齐。
  • 4.椎管内肿瘤 常无感染史,必要时可作椎管碘油造影或脊髓MRI检查,手术探查亦可区别之。
  • 5.脊柱结核 有肺结核或身体其他部位结核病史,腰背痛和低热症状历时较长,脊柱可有后突畸形,X线片可见骨质破坏和椎旁冷脓肿阴影等,CT和MRI也有助于鉴别诊断。
  • 6.急腹症和其他疾患(如肋间神经痛等) 仔细询问病史和检查不难加以鉴别。

检查

硬脊膜外脓肿病例进行腰椎穿刺检查有将感染带进蛛网膜下腔的危险,故不应随意进行此项检查确需进行者,操作中要小心进针,并边进针边抽吸看有无脓液,当有脓液抽出时,则不宜再进针,以避免穿刺针进入蛛网膜下腔。

其它辅助检查:

  • 1.X线平片 有33%~65%的病人在X线平片上显示锥体及其附件异常变化其中70%见于慢性硬脊膜外脓肿,10%见于急性硬脊膜外脓肿病例。这是因为锥体及其附件感染导致骨质破坏、增生而椎体塌陷和椎旁感染需要时间。
  • 2.放射性核素扫描 阳性率为67%~100%。
  • 3.脊髓碘油造影 曾是诊断硬脊膜外脓肿的主要方法,可明确病变的节段和范围,以利手术。
  • 4.CT和CT椎管造影 增强CT检查阳性率可达100%CT椎管造影也可达90%,但要明确显示病灶范围仍有困难。
  • 5.MRI 是诊断硬脊膜外脓肿最为可靠和准确的方法,它可显示锥体骨髓炎(T1低信号、T2高信号)、椎间隙和软组织感染(T2信号增高)和脊髓受压移位以及脓肿(T1为低或等信号)的范围。如MRI和CT仍不能明确诊断,应采用脊髓碘油造影。

治疗

硬脊膜外脓肿应作为神经外科急诊进行治疗在脊髓发生不可逆损伤以前即应紧急手术减压和排脓。临床实践表明,瘫痪时间在2h内者,手术效果满意,>36h则效果差,而完全瘫痪48h后再手术仅可能挽救病人生命。因此缩短瘫痪至手术的时间是提高硬脊膜外脓肿疗效的关键。椎板切除要足够和充分,清除脓液和肉芽组织,尤其是炎性肉芽组织常在硬膜外环形包绕压迫脊髓,应尽量清除干净,使硬脊膜恢复正常搏动,以达到彻底减压和防止感染扩散的目的。脓液做细菌涂片进行厌氧菌、需氧菌、结核杆菌和真菌培养。

预后

硬脊膜外脓肿的治疗效果与病程缓急、病人全身状况、细菌毒力脊髓受压程度尤其与手术进行的早晚有直接关系。一般在未完全瘫痪前手术者,瘫痪均能完全恢复如出现完全性截瘫3~5天以上则术后脊髓功能难以恢复。死亡原因主要有二:其一是感染不能控制死于败血症;其二是死于并发症,尤其是尿路感染和褥疮。

预防

控制各部位的原发感染灶,防止其发展为硬脊膜脓肿。

硬脊膜外脓肿手术注意事项

①应注意纠正水电解质紊乱,加强营养,防止褥疮和并发症,可适当应用神经营养药物,以促进神经功能恢复。

②术中注意:手术中如果发现脓液自硬脊膜下溢出,则可沿该处穿刺抽脓,或扩大硬脊膜溢脓孔,吸出脓液,脓腔冲洗,但不可将已与脊髓粘连的蛛网膜强行剥离,以免扩散炎症或损伤脊髓。

③术后处理:同椎管-脊髓探查术。伤口脓液应作细菌培养及抗生素敏感试验,全身选用适当抗生素。伤口脓液引流较多者,可在引流管拔出前向伤口内注入抗生素溶液。在引流脓液的同时,必须有效地控制全身感染。