腹股沟斜疝

腹股沟斜疝,是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出,向内、向下进入腹股沟管,再穿出腹股沟管皮下环,可突入阴囊内或大阴唇前端的疝。

病因

胚胎早期,睾丸位于腹膜后第2~3腰椎旁,以后逐渐下降,同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移,并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突,如环不闭锁,就可形成先天性斜疝,而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。

分类

腹股沟斜疝又分为先天性腹股沟斜疝和后天性腹股沟斜疝两种:   

(1)先天性腹股沟斜疝:与胚胎发育有关。人类胚胎期,睾丸从腰椎旁逐渐下降,同时带动部分腹膜、腹横盘膜及腹部肌肉经过腹股沟管逐渐下移,形成阴囊。在睾丸下降过程中,腹膜形成一个腹膜鞘突。当睾丸下降完成后,腹膜鞘突自行缩闭锁。如果腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全,则可能形成先天性腹股沟斜疝的疝囊。   

(2)后天性腹股沟斜疝:与腹股沟部位的解剖缺陷有关。正常情况下,腹横筋膜和腹横肌的收缩可使腹股沟深环关闭,从而阻止斜疝的形成。如果腹横筋膜或腹横肌发育不全,再加上腹内压力增高(如劳动、排便、排尿、腹水、啼哭等)因素的出现,可促使深处的腹膜向外突出形成疝囊,肠管等组织也随之进入疝囊,形成后天性腹股沟斜疝。 当疝内容物从位于腹壁下动脉内侧的直疝三角(赫赛又哈三角)处向体表突出,所形成的疝称腹股沟直疝。腹股沟直疝多见于中、老年人,与老年人腹壁肌肉较薄弱有关。例如,老年人出现长期慢性咳嗽、前列腺肥大及慢性便秘等情况,造成腹内压力升高,促使直疝三角部位的腹膜及内脏突出,可形成腹股沟直疝。   

腹内脏器或组织经腹股沟管突出即为腹股沟斜疝,约占腹股沟疝的90%,是最常见的腹外疝。

临床表现

  • 1.易复性疝为腹股沟区出现可复性肿块,站立或负重时出现,平卧休息或用手推送,肿块可回纳腹腔。
  • 2.肿块质软,呈带蒂"梨形",可达阴囊或大阴唇。
  • 3.体检时用手指伸进腹股沟管外环,可发现外环口增大,咳嗽时有冲击感。病者再站立,并咳嗽,疝不再出现。
  • 4.难复性斜疝者,平卧时疝亦不消失。
  • 5.嵌顿性疝表现为肿块突然增大,紧张发硬,并伴有明显疼痛,推之不能还纳腹腔。如嵌顿的内容物为肠管,可出现机械性肠梗阻征象。
  • 6.绞窄性疝的临床症状多较严重。绞窄时间长者,由于疝内容物发生感染,侵及周围组织,引起疝外被盖组织的急性炎症。

中医治疗

疝病的成因是腹壁抵抗力减弱,以及长期的剧烈咳嗽、慢性便秘、腹水等引致腹压增高。中医认为本病因先天不足或年老、体弱,气血不足,肝郁脾虚所致。

  • 【治法】舒肝理气,温经散寒,补中益气
  • 【药方】柴胡8 升麻9 台乌10 香附9 党参15 黄芪24 白术15 小茴香8 猫爪草12 皂角刺10 荔枝核12 龙眼肉12 当归9
  • 【方解】方中柴胡、香附舒肝理气;台乌行气止痛;小茴香、荔枝核、猫爪草行气散结,散寒止痛;升麻升举中气;皂角刺散结;黄芪、党参、白术益气健脾;当归、龙眼肉补血。

西医治疗措施

1.斜疝不可能自愈,且可能发生嵌顿或绞窄,故应手术治疗。但一周岁以内的患儿,腹壁随生长发育,强度增高,有可能自愈,可暂缓手术。老年体弱如患有其他严重疾患不宜手术,可在回纳疝块后用疝托紧压疝环,夜间休息时可除去。长期使用疝托可造成疝内容物与疝囊颈粘连,一般不予推荐。

2.斜疝的手术原则是疝囊高位结扎和疝修补。对患儿仅作疝囊高位结扎,以免影响精索和睾丸的发育和破坏腹股沟管的生理性掩闭机制。除非腹壁有巨大缺损,一般很少施行疝成形术。

3.疝囊高位结扎:为了消灭残留的腹膜鞘状突,必须在横断疝囊后,剥离其近端到内环,该处可见到腹膜外脂肪层,其深面即为壁层腹膜。在此平面用丝线行疝囊颈高位结扎,远端疝囊一般不必切除,囊口任其开放。

4.疝修补:随着斜疝的发展,内环逐渐被撑大,腹膜强度进一步减弱。因此在疝囊高位结扎后必须行疝修补术。疝修补应包括二个概念:即修补被撑大的内环,和修补腹股沟管的薄弱部位。在修补腹股沟管之前必须先探查和修补被撑大的内环,否则复发将不可避免。为此,在疝囊高位强扎后必须继续解剖提睾肌,将其在根部切断,更好地显露撑大的内环及凹间韧带,缝合凹间韧带使内环缩小以只能容纳精索通过为度。

5.疝成形术:巨大斜疝因腹股沟管后壁严重薄弱缺损,腹横腱膜弓、腹横肌和腹内斜肌又已萎缩,无法利用这些组织施行修补,可采用自体阔筋膜、丝绸片或多种合成纤维网行疝成形术。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻转缝合于腹股沟韧带以加强腹股沟管后壁。

6.嵌顿性疝应紧急手术,切开狭窄疝环,解除嵌顿,回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。

7.小儿嵌顿性斜疝可先试行非手术治疗。若为绞窄性斜疝,则不论年龄均应紧急手术。手术目的是解除嵌顿,切除坏死的疝内容物和疝囊高位结扎。禁忌作疝修补术。为增加绞窄性斜疝的手术安全性,术前准备甚为重要。

预防急救

  • 1.一般都应当手术治疗,即作疝囊高位结扎及疝修补手术,这种手术比较简单,不留后遗症,也能达到彻底治好的目的。
  • 2.如果是两岁以下的小儿,平常又不大经常掉下来,可以暂时观察,因为随着年龄的增长,部分患儿有可能自己长好。
  • 3.至于年老体弱多病而又不宜手术修补的患者,可采用疝带,同时还可配用一些中药如党参、黄芪、柴胡、升麻等,则疗效更佳。

在早期,腹股沟斜疝患者一般没有明显的不舒适感觉,主要是站立或行走后,在腹股沟出现半圆形或椭圆形的柔软肿块,男性患者有时可下坠到阴囊部,女性则在大阴唇上方,平卧休息时肿块可自行消失,或用手按摩后也能使肿块回缩到腹腔而消失。在回入腹腔时常可听到"咕噜"的声音,疝回纳后。用拇指压迫内环处,叫病人站立或咳嗽,肿块并不出现;但放开拇指后,肿块又重新出现。由于斜疝的病程长,有时肿块可由鸡蛋大逐渐增至排球大,因此病人可有局部下坠感,或因肠系膜受牵拉而感到腰部不适、腹部钝痛等。    

平时腹股沟斜疝经常进进出出,但随着病情的发展,疝内容物逐渐增多,疝出口处组织增生,互相发生粘连,加之过多的肠子掉进阴囊,被狭小的腹股沟管卡住,疝就不能回复,医学上称为难复性疝或嵌顿性疝。由于肠子被嵌顿,随即便会发生肠梗阻,这时症状加重,病人出现剧烈肚子痛、恶心、呕吐、不解大便、不打屁及腹胀。时间稍长,嵌顿的肠子就会因缺血而引起肠坏死,甚至发生肠穿孔,这就是危险的绞窄性疝。尽管医生把坏死的肠子切除,有时也不能挽救患者生命。因此,如果遇到这种情况就必须马上送医院急症手术治疗。首先要从小抓起,婴儿的腹部不要裹得太紧,也不要让婴儿过早站立,平时还应预防百日咳、感冒、支气管炎、消化不良及防止婴儿经常啼哭等,以免增加腹内压力而诱发疝气。此外,老年人的便秘、排尿困难和咳嗽也应及早治疗。其次,要积极加强腹肌的锻炼,如仰卧起坐、骑自行车、滑冰、骑马等活动。